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Crociato anteriore rotto: sintomi, cosa fare, esercizi e tempi di recupero

 

Cos'è il legamento crociato anteriore?

Il legamento crociato anteriore è uno dei legamenti più importanti dell'articolazione del ginocchio. All'interno di tale articolazione, il legamento crociato anteriore, insieme al suo "gemello" crociato posteriore, stabilizza il ginocchio grazie alla sua origine (dove nasce) e alla sua inserzione (dove si attacca) dalla tibia al femore, le due ossa (insieme alla rotula) che costituiscono l'articolazione del ginocchio.

 

Legamento crociato anteriore in visione anteriore e posteriore.

 

Dal punto di vista anatomico, i legamenti sono composti da tessuto connettivo fibroso, un particolare tessuto riccamente vascolarizzato ed estremamente resistente con funzione stabilizzante.

legamenti crociati vengono così definiti in ragione del proprio orientamento a "X", proprio a formare una croce. Questo orientamento è estremamente importante in quanto consente ai due legamenti di stabilizzare il ginocchio nei movimenti su tutti e 3 i piani di movimento:

  • piano sagittale (piano sul quale avvengono i movimento di flessione ed estensione di ginocchio, ovvero piegamento e distensione);
  • piano frontale (piano sul quale avvengono i minimi movimenti del ginocchio in varismo - ginocchia in fuori - e valgismo - ginocchia verso l'interno come nelle "gambe a x");
  • piano orizzontale (piano sul quale avvengono i minimi movimenti del ginocchio in rotazione, ovvero in torsione).

 

Rappresentazione dei legamenti crociati (crociato anteriore e crociato posteriore) all'interno dell'articolazione del ginocchio in visione posteriore (da dietro). In rosso sono evidenziati, inoltre, il legamento collaterale mediale (a sinistra) e il legamento collaterale laterale (a destra) che origina dal condilo femorale laterale (a destra) e si inserisce sulla testa del perone.

 

I legamenti crociati non sono gli unici legamento dell'articolazione del ginocchio che, in effetti, possiede un importante e robusto complesso legamentoso a proprio sostegno per garantirne la stabilità. Altri legamenti estremamente importanti sono i legamenti collaterali (mediale - interno - e laterale - esterno) e il legamento rotuleo (legamento che origina dal polo inferiore - punto più basso - della rotula e si inserisce sulla tuberosità tibiale - la sporgenza anteriore alla tibia "a mo' di punta ossea"). Entrando nello specifico della funzione principale dei legamenti crociati, è bene ricordare che il legamento crociato anteriore ha la funzione di limitare i movimenti di scivolamento e traslazione della tibia in direzione anteriore (in avanti), mentre il legamento crociato posteriore ha la funzione di limitare i movimenti di scivolamento e traslazione della tibia in direzione posteriore (indietro). Come funzione secondaria, invece, come abbiamo detto nelle righe precedenti, hanno anche la possibilità di limitare i movimenti di torsione (rotazione) e di stress in varismo o valgismo (rispettivamente allargamento e restringimento verso l'interno delle ginocchia).

Per quanto il complesso legamentoso del ginocchio sia estremamente forte e utile alla stabilità dell'articolazione è spesso soggetto a patologie, dobbiamo sapere che gli infortuni a carico dei legamenti del ginocchio rappresentano i traumatismi più diffusi sia nella popolazione generale non sportiva sia in quella sportiva. Tra questi infortuni, la lesione del legamento crociato anteriore, insieme a quella del legamento collaterale mediale, è sicuramente la più comune in assoluto. Nelle prossime righe approfondiremo i meccanismi traumatici più comuni che comportano una lesione parziale o completa del legamento crociato anteriore, dei sintomi che questi traumi determinano, della diagnosi e dei tempi di recupero ottimali per una corretta riabilitazione.

 

Crociato anteriore rotto: cos'è e come avviene

La lesione del legamento crociato anteriore è l'infortunio più comune del ginocchio e, se vogliamo, insieme alla distorsione di caviglia, quello più comune di tutto l'arto inferiore. In linea generale, le cause della lesione del legamento crociato anteriore possiamo approfondirle riprendendo quelli che sono i meccanismi traumatici a carico del ginocchio iniziando con una suddivisione in due grandi categorie:

  • traumi diretti - lesioni da contatto, come un trauma esterno durante il contrasto che avviene durante una partita di calcio o altri sport, un trauma conseguente a un incidente stradale o un "colpo" proveniente dall'esterno e che il paziente non si sarebbe procurato in autonomia;
  • traumi indiretti - lesioni non da contatto, come i traumi che, da soli, possono procurarsi i pazienti (sportivi e non sportivi) durante qualunque attività (sport, lavoro o attività ludiche di altra natura) come i cambi di direzione a piede perno attraverso un movimento di torsione e rotazione del ginocchio.

Le prime, le lesioni da contatto, possono essere suddivise in:

  • trauma anteriore - che può avvenire a ginocchio iper-esteso (che potrebbe lesionare il legamento crociato anteriore o il legamento crociato posteriore) o a ginocchio flesso (piegato) che potrebbe lesionare il legamento crociato posteriore;
  • trauma laterale - che avviene dall'esterno verso l'interno e che potrebbe lesionare il legamento collaterale mediale (legamento che limita i movimenti del ginocchio in valgismo, o gambe "a X");
  • trauma mediale - che avviene dall'interno verso l'esterno e che potrebbe lesionare il legamento collaterale laterale (legamento che limita i movimenti del ginocchio in varismo, movimento contrario al valgismo).

Le seconde, le lesioni non da contatto, possono essere suddivise, in basse alla posizione del ginocchio, in:

  • ginocchio esteso - che potrebbe causare una lussazione o una sub-lussazione della rotula (infortunio che, nelle prime fasi, potrebbe essere molto simile alla presentazione clinica della lesione del crociato anteriore);
  • ginocchio flesso (piegato) che potrebbe causare la lesione del crociato anteriore o del menisco.

In sintesi, la lesione del legamento crociato anteriore potrebbe avvenire o con traumi anteriori o laterali al ginocchio in una posizione di iper-estensione (dritto e disteso) o con traumi o lesioni non da contatto a ginocchio flesso (piegato) e movimenti torsionali o rotatori (come nei cambi di direzione).

Appresi i meccanismi traumatici che possono causare una lesione del crociato anteriore, le prossime righe saranno dedicare ai segni e sintomi e alla diagnosi di tale lesione.

 

Crociato anteriore rotto: sintomi e diagnosi

Come si presenta clinicamente una lesione del crociato anteriore? Come faccio a riconoscerla dopo aver subito un infortunio?

I segni e sintomi più comuni del crociato anteriore rotto sono:

  • "popping sound" nel momento del trauma (suono udibile proveniente dal ginocchio - come un "pop");
  • versamento articolare (gonfiore) che insorge in breve tempo dopo il trauma;
  • difficoltà e limitazione dei movimenti di flessione (piegamento) ed estensione (distensione) del ginocchio:
  • dolore diffuso a livello del ginocchio e non ben localizzato;
  • sensazione di "giving way", ovvero di cedimento e di instabilità del ginocchio;
  • meccanismo traumatico caratteristico (atterraggi, cambi di direzione, movimenti torsionali a ginocchio piegato).

Inoltre, sia in ambito sportivo che non sportivo (come nel caso delle lesioni del crociato anteriore in seguito a distorsioni di ginocchio durante attività della vita quotidiana), solitamente un infortunio di questo tipo impedisce al paziente di camminare agevolmente, causando zoppia di fuga (dal dolore) e, talvolta, necessità di utilizzo di stampelle per consentire la deambulazione.

Come viene fatta la diagnosi di crociato anteriore rotto?

La diagnosi di lesione del crociato anteriore avviene, sostanzialmente, in due step. Il primo è quello clinico (attraverso la visita con il fisioterapista o con l'ortopedico) attraverso test clinici specifici per la valutazione dell'integrità del legamento (come il test di Lachman, il test del cassetto anteriore, il test di Lachman da prono - a pancia in giù - o il pivot shift test).

 

Test per la valutazione dell'integrità del legamento crociato anteriore conosciuto con Lachman Test. Questo test sarà eseguito dal fisioterapista specializzato in ambito muscoloscheletrico durante la prima visita di un paziente con sospetto di lesione del legamento crociato anteriore che, se positivo, deporrà a favore di una lesione del legamento ponendo le basi per un'eventuale approfondimento diagnostico.

 

Test per la valutazione dell'integrità del legamento crociato anteriore conosciuto con cassetto anteriore (anterior drawer test). Questo test sarà eseguito dal fisioterapista specializzato in ambito muscoloscheletrico durante la prima visita di un paziente con sospetto di lesione del legamento crociato anteriore che, se positivo, deporrà a favore di una lesione del legamento ponendo le basi per un'eventuale approfondimento diagnostico.

 

Lo step successivo è quello della risonanza magnetica, indagine diagnostica attraverso la quale si indagherà il grado di lesione (parziale o totale) del crociato anteriore. Attraverso questa indagine, inoltre, è possibile evidenziare possibili lesioni associate (come quella del menisco esterno - molto comune in caso di lesione del crociato anteriore - o come quella dell'edema osseo livello del piatto tibiale, nella porzione laterale, conseguente all'impatto tra tibia e femore durante il trauma).

 

 

Risonanza magnetica che mostra il legamento crociato posteriore e il legamento crociato anteriore.

 

L'indagine radiografica, di solito, non è indicata nelle lesioni del crociato anteriore in quanto la sua capacità di indagare lo stato di salute dei tessuti molli (muscoli, legamenti, tendini, dischi intervertebrali) è estremamente ridotta e viene raccomandata solo in caso di sospetto di fratture.

 

Se non ci si sottopone a chirurgia: crociato rotto non operato 

Dopo lesione del legamento crociato anteriore, solitamente, dopo un'adeguata fisioterapia pre-operatoria (argomento approfondito nei paragrafi successivi), i pazienti si sottopongono a intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore. Questa procedura chirurgica, svolta dagli specialisti in ortopedia, ha lo scopo di ricostruire il legamento crociato anteriore rotto e viene svolto mediante tecnica artroscopica attraverso diverse modalità tra cui, ad esempio, il prelievo dal tendine rotuleo o dai flessori del ginocchio (in particolare gracile e semitendinoso - hamstrings in inglese nel linguaggio scientifico).

 

Video che illustra, graficamente, la procedura di ricostruzione del legamento crociato anteriore. Creai i tunnel tibiale e femorale (i solchi all'interno della tibia e del femore) all'interno del quale ancorare il nuovo legamento che prenderà il posto del vecchio legamento crociato anteriore rotto, la struttura sarà fissata all'osso per favorirne la guarigione e il corretto ancoraggio (l'attaccamento vero e proprio).

 

E quando, invece, non ci si sottopone a chirurgia? Cosa succede al crociato rotto non operato?

Nel caso in cui il paziente, in autonomia o in sincronia con il volere dello specialista ortopedico, decida di non sottoporsi all'intervento chirurgico, il percorso che intraprenderà sarà quello che viene definito conservativo, iniziando la riabilitazione post-lesione del legamento crociato anteriore, sia essa una lesione parziale o completa. Sorprendentemente, alcuni studi hanno dimostrato come, in alcuni casi, il legamento crociato anteriore abbia capacità di guarigione che ne consentono un processo che possiamo definire, impropriamente, una "auto-guarigione". Nello specifico, alcuni studi condotti su pazienti con esiti di lesione del crociato anteriore hanno dimostrato come, a distanza di tempo, il legamento abbia, per così dire, ripreso parte della sua forma ripristinandone parte della struttura. Tutto ciò era visibile attraverso il confronto tra la risonanza magnetica pre- e post-lesione. Senza ombra di dubbio, però, questi dati non sono sufficienti per dirimere la questione "operazione sì" o "operazione no": tale scelta, infatti, risiede unicamente nella volontà del paziente che, una volta ricevuti i consigli dai professionisti della salute (tra cui ortopedico e fisioterapista), deciderà il percorso da intraprendere sulla base delle proprie esigenze e preferenze.

 

Crociato posteriore rotto: quali differenze con quello anteriore?

Quali sono le differenze tra una lesione del legamento crociato anteriore e del crociato posteriore? Quali sono le caratteristiche del crociato posteriore rotto?

La lesione del legamento crociato posteriore è senza dubbio una lesione legamentosa molto più rara della lesione del crociato anteriore. Il crociato posteriore è un legamento molto robusto che si differenzia dal crociato anteriore per via della sua inserzione sulla tibia nella sua porzione posteriore (dietro) - mentre l'inserzione di quello anteriore, come visto nei paragrafi precedenti, era più anteriore (davanti). La funzione del crociato posteriore è quella di stabilizzare il ginocchio in particolare in estensione del ginocchio e limitare, oltretutto, i movimenti traslatori e di scivolamento della tibia in direzione posteriore.

 

Legamento crociato posteriore in visione posteriore del ginocchio (si noti la sua inserzione sulla tibia posteriore).

 

La diagnosi di lesione del crociato posteriore è più complessa rispetto a quella del crociato anteriore vista la mancanza di segni e sintomi caratteristici e propri di tale lesione. In particolare, il gonfiore post-infortunio risulta essere scarso e minore rispetto alla lesione del crociato anteriore ed è bene sapere che spesso (più del 90% dei casi) le lesioni del crociato posteriore avvengono insieme ad altre lesioni associate. In termini di mobilità di ginocchio, invece, le lesioni del crociato posteriore comportano un deficit (una riduzione) della flessione (piegamento) di pochi gradi (a seconda dell'entità della lesione e del conseguente gonfiore).

A differenza della lesione del crociato anteriore, che solitamente non comporta seri rischi per la salute del paziente, è bene sapere che la conseguenza più infausta della lesione del crociato posteriore è la possibile lesione dell'arteria poplitea, il "continuo" della più voluminosa arteria femorale che si trova posteriormente rispetto al ginocchio. Questa complicanza potrebbe avere delle conseguenze molto serie, come l'ischemia (mancanza di irrorazione di sangue) e conseguente (potenziale) compromissione dell'arto inferiore.

Ad ogni modo, i meccanismi traumatici e i segni e sintomi non aiutano in maniera significativa nella diagnosi di lesione del crociato posteriore, aspetto che richiederà, pertanto, la somministrazione di test clinici specifici (come il test del cassetto posteriore) e dell'aiuto della risonanza magnetica.

Apprese, ora, le differenze più importanti tra lesione del crociato anteriore e del crociato posteriore, l'obiettivo del prossimo paragrafo sarà quello di approfondire tempi di recupero riabilitazione della lesione del legamento crociato anteriore.

 

Crociato rotto: tempi di recupero, guarigione e riabilitazione

Nonostante vi sia ancora confusione tra i diversi consigli forniti da fisioterapisti, medici specialisti in ortopedia, in fisiatria o altri professionisti della salute, è bene sapere che i tempi di recupero, contrariamente a ciò che è stato da sempre raccomandato, superano ben oltre i 6 mesi dal momento dell'infortunio al legamento crociato anteriore. Dati scientifici alla mano, il rientro in campo per i pazienti sportivi entro o a 6 mesi dall'infortunio al legamento crociato anteriore aumenta vertiginosamente il rischio di re-infortunio, compromettendo, oltre che la propria carriera, la funzionalità del ginocchio in senso generale.

Dopo quanto tempo si può rientrare in campo dopo una lesione del legamento crociato anteriore? Il periodo raccomandato dalla scienza è di almeno 9 mesi. Nove mesi, infatti, sono esattamente il tempo che serve per raggiungere un grado di funzionalità del ginocchio e di forza dei muscoli della gamba (quadricipite e ischio-crurali, o flessori del ginocchio) sufficiente per ridurre al minimo il rischio di un ulteriore infortunio.

E' di vitale importanza sapere che, dopo l'infortunio al legamento crociato anteriore, dal momento che vi è la possibilità (a seconda della volontà del paziente e del chirurgo ortopedico) di sottoporsi o di non sottoporsi a intervento chirurgico di ricostruzione, è necessario sempre intraprendere a prescindere un percorso riabilitativo con il fisioterapista specializzato in ambito muscoloscheletrico. Che la scelta ricada, poi, nel sottoporsi a un intervento chirurgico o nell'affidamento alla sola fisioterapia (terapia conservativa, ovvero senza chirurgia), il concetto non cambia: la fisioterapia, attraverso esercizi terapeutici specifici e mirati dovrà essere intrapresa da subito. Nel caso in cui il paziente deciderà di sottoporsi all'intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore, questo periodo di fisioterapia pre-operatoria consentirà al ginocchio di "arrivare" all'intervento nelle migliori condizioni possibili per rispondere, poi, al processo di guarigione dopo l'operazione e alla fisioterapia post-operatoria.

Nello specifico, le prime settimane post-infortunio saranno di vitale importanza per ridurre il gonfiore, migliorare il movimento in flessione (piegamento) ed estensione (distensione) del ginocchio, ridurre il dolore e migliorare il reclutamento muscolare (aspetto di vitale importanza dal momento che la muscolatura, dopo qualunque infortunio, va incontro a un fisiologico "silenziamento" di protezione che dovrà essere ridotto in favore di un ripristino della contrazione muscolare adeguata).

Nella seconda fase di riabilitazione, invece, gli esercizi riabilitativi per la lesione del legamento crociato anteriore aumenteranno in termini di difficoltà, di intensità e di frequenza (giornaliera e settimanale). In particolare, in questa fase saranno riprese le attività lievemente più energiche come la corsa e i salti e dovrà essere dedicata particolare attenzione all'allenamento della forza muscolare del quadricipite femorale (muscolo anteriore della coscia), ischio-crurali (muscoli posteriori della coscia conosciuti anche come flessori del ginocchio - semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale), muscoli glutei (grande, piccolo e medio gluteo) e muscoli del polpaccio (gastrocnemio e soleo).

La terza e ultima fase, la più critica senza ombra di dubbio, sarà il momento attraverso il quale il paziente introdurrà all'interno del proprio percorso riabilitativo tutti gli esercizi molto complessi funzionali (cioè utili) allo sport, all'attività ludica, ricreativa o allo sport praticati. Sono propri di questa fase esercizi specifici come i cambi di direzione in contesti "stressanti" (con sovraccarichi o in condizioni difficoltose come un terremo instabile e non lineare), esercizi sport-specifici (come gli scatti in tutte le direzioni), esercizi di accelerazione e decelerazione (aumento e riduzione della velocità dei movimenti) e pliometrici (caratterizzati da movimenti lenti e controllati - in gergo tecnico in eccentrica - e da movimenti più veloci - in gergo tecnico in concentrica).

 

 

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